様式第4号
土地境界確定書

年　　月　　日

　福岡地区水道企業団用地と隣接地との境界を次のとおり福岡地区水道企業団公有財産規程第14条の規定に基づき確定しました。	
　	区分	所在	地番	地目	地積	備考	　	
	企業団所有地	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	
　	区分	所在	地番	地目	地積	備考	　	
	隣接地	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
立会場所
立会期日　　　　　年　　月　　日
境界確定期日　　　　　年　　月　　日
境界標の位置　　別紙添付図面のとおり

立会した企業団職員の職氏名
　　　　　年　　月　　日

福岡地区水道企業団　　課長　　　　　　　　　　印
隣接地所有者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印
※　代理者　　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　印