様式第3号
土地境界確定申請書

年　　月　　日
(あて先)福岡地区水道企業団企業長

申請者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印
代理者　住所　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印

　次の土地と福岡地区水道企業団用地との境界不明のため境界を確定してくださるよう福岡地区水道企業団公有財産規程第13条の規定に基づき、関係書類(見取図、字図、土地登記抄本等)を添付し、申請します。

1　申請個所	
　	区分	所在	地番	地目	地積	所有者	　	
	企業団所有地	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
　	　	　	
　	区分	所在	地番	地目	地積	所有者	　	
	隣接地	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		

　(町名変更がなされている場合は必ず旧町名を記入のこと。)

2　申請理由